REGISTRO DE ENFERMAGEM

REGISTRO DE ENFERMAGEM

Prontuário

É a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.

Informações em um prontuário

Identificação do cliente e dos dados demográficos; consentimento informado para tratamentos e procedimentos, histórico de enfermagem da admissão, diagnósticos ou problemas de enfermagem, plano de cuidados de enfermagem e/ou multidisciplinar, registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução, história médica, diagnóstico médico, prescrições terapêuticas, registro da evolução médica e das disciplinas de saúde, relatos dos exames físicos, relatos dos exames dos procedimentos cirúrgicos, plano e sumário de alta e outros.

Finalidades de um prontuário

Comunicação, faturamento financeiro, educação, histórico, pesquisa, auditoria, documentação Legal.

Características para uma documentação de qualidade

Ser concreto, ser exato, ser completo, ser atual, organizado, consciência da importância, responsabilidade profissional, definição clara das funções, rotinas escritas, clareza da escrita.

Como organizar um prontuário

Folha de Admissão: dados demográficos específicos sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.

Folha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.

Histórico de admissão de enfermagem: Sumário do histórico de enfermagem e exame físico.

Folhas de gráficos e fluxo: Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.

Anamnese e exame físico: Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.

Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do processo de enfermagem

Registro de medicamentos: Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.

Notas de Evolução médica: Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença.

Registro das disciplinas de cuidado de saúde: Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.

Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital.

Orientações legais para prontuário

Orientação: Não rasurar, aplicar corretivo líquido ou riscar os erros feitos durante o registro

Justificativa: O registro torna-se ilegível, pode parecer que você esteja tentando ocultar a informação ou apagar o registro.

Ação Correta: Fazer uma única linha sobre o erro e escrever a palavra erro acima dela em seguida realizar a anotação correta.

Orientação: Não escrever comentários retalia dores ou críticos sobre o cliente ou o cuidado prestado por outro profissional de saúde.

Justificativa: As frases podem ser usadas como evidencia de comportamento não profissional ou de má qualidade do cuidado.

Ação correta: Redigir com descrições objetivas do comportamento do cliente; os comentários devem ser colocados entre aspas.

Orientação: Corrigir todos os erros de imediato:

Justificativa: Os erros no registro podem levar a erros no tratamento

Ação correta: Evitar ter pressa para preencher o registro, certificar-se de que a informação está exata.

Orientação: Registrar todos os fatos

Justificativa: O registro deve ser exato e confiável

Ação Correta: Certificar-se de que a redação é concreta, não especular ou fazer suposição.

Orientação: Não deixar espaço em branco nas anotações de enfermagem.

Justificativa: Outra pessoa pode acrescentar informações incorretas no espaço

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Diagnósticos da NANDA

Além dos Diagnósticos da NANDA, estou postando também um pequeno exemplo de evolução de Enfermagem, pois acredito que muitos graduandos possuem dúvidas na hora de fazer o relatório de evolução e ainda mais, na hora de prescrever cuidados.
Não é nada muito perfeito, mas pode ajudar, quando se tem pequenas dúvidas, e espero que ajude mesmo!

Evolução:

Deve abranger:
– Nível de consciência (sonolento, confuso
– Locomoção (acamado, deambulando
– PA (elevada, anotar valores SSVV
– Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não, porque?
– Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não, porque?
– Incisão cirúrgica (dreno, catéter
– Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada);
– Sondas (fechada ou aberta
– Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD
– Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias
– Queixas (náuseas, dor, etc.)

– Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150×90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

– Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém scalp salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome

Diagnóstico:
Ø Deve abranger:- Controles (eliminações, SSVV, peso e altura Alimentação; Hidratação; Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientações; Assistência psicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de dependência (FAOSE  O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo; Deve ser consico, claro e específico; Não prescrever cuidados considerados rotinas.

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É o registro feito pelo enfermeiro após uma avaliação do estado geral do cliente.

Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigência de alteração no estado de saúde.

 

O Objetivo é identificar se conhecidos os problemas aumentaram, agravaram mudaram ou de alguma forma.

 

 

O Enfermeiro

Compara dados subjetivos (O que o paciente relata, o que ele fala para o Profissional ) E Objetivos (O que você vê como edema, feridas, etc ..).
Compara os comportamentos e as respostas do cliente
Utiliza seu conhecimento, considera uma evolução de outros pacientes e faz uma análise crítica das Condições do Cliente
Redireciona O cuidado para atender melhor ao cliente
Evolução positiva E – SE resultados esperados são alcançados
Evolução negativa indica que o problema não foi resolvido adequadamente

Deve abranger:

……………………………………….. Paciente Idade ………………. Quarto ………. Leito …………. Sexo ……… Hora …………
Diagnóstico…………………………………… Data: ……../……./

Consciente, confuso
Calmo ou agitado
Hidratado ou desidratado
Hipocorado ou corado
Orientado no tempo e Espaço, apresenta momentos de confusão
Extremidades frias ou aquecidas
Acamado em repouso ou não Leito
Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se Através de gestos
Acianótico ou cianótico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso
Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico
Afebril, Pico febril, que febril (37,8 º C Maior)
Anotar se houve alguma Anormalidade ou se o paciente Refere
Anotar se mantém venóclise
Anotar paciente se mantém indratacação em jugular ou subclávia E ou D
Anotar paciente se mantém cateter Ou de rímel Oxigênio ou está em nebulização continua
Anotar se paciente está com SNG ou se são estas sondas para drenagem ou gavagem
Anotar se paciente está com SVD ou diurese aspecto espontânea, e anotar debito
Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (o Ferimento observar se está limpo e seco ou secreções serosa contem, sanguinolenta ou purulenta.
Anotar se paciente mantém drenos, Região Anotar, debito e aspecto das secreções
Anotar paciente aceitou ou se recusou a dieta

OBS: Se Estiver paciente evacuando com eliminações e vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes

Anotar horários e todas as intercorrências do plantão
Medicar segundo prescrição médica e Checar uma medicação no ato de sua administração
Anotar cada procedimento efetuado Segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, POSIÇÃO Colocada anotar

– Exemplo 1 º dia: Paciente no 1 º dia de internação por DM descompensada (+) Labirintite, Apresenta-se calmo, consciente, contactuando, Deambulando sob supervisão, Corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, Com Hipertenso pressão variando de 150×90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, Evolui sem queixas e sem Emese. Refere melhora da tontura. Diminuída Acuidade visual e auditiva. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s / ruídos adventícios. Ausculta cardíaca Brnf. Abdômen flácido, indolor uma palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

– Exemplo 2 º dia: Paciente no 2 º dia de internação por DM descompensada e Labirintite, Apresenta-se calmo, Consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, Deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, Pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em Panturrilha, esporadicamente Apresenta Queixa-se de pele ressecada, sudorese intensa, mantém couro cabeludo salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35,5 º C,) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (Refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome).

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Admissão e Prontuário

As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.

Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como conseqüência, uma fonte disponível para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação.

Tipos de anotações de enfermagem

São vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados:

• Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros, pressão venosa central, entre outras;

• Descrição: numérica – são anotados valores de parâmetros mensuráveis.

Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização; narração escrita – registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado em prontuário de paciente.

A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.

No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização.

Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem.

Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente.

Roteiro para anotação de enfermagem

Comportamento e observações relativas ao paciente:

• Nível de consciência;

• Estado emocional;

• Integridade da pele e mucosa;

• Hidratação;

• Aceitação de dieta;

• Manutenção venóclise;

• Movimentação;

• Eliminação;

• Presença de cateteres e drenos.

Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:

• Mudança de decúbito;

• Posicionamento no leito ou na poltrona;

• Banho;

• Curativos;

• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.

Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:

• Repouso;

• Uso de colete/faixas;

• Recusa de medicação ou tratamento.

Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:

• Alterações do quadro clínico;

• Sinais e sintomas;

• Alterações de sinais vitais;

• Intercorrências com o paciente;

• Providências tomadas;

• Resultados.

Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:

• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);

• Visita médica especializada (avaliações);

• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.

Orientações educativas:

• Nutrição;

• Atividade física;

• Uso de medicações.

Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:

• Acidentes e intercorrências;

• Recebimento de visitas.

Exemplo de prontuário:

9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de aspersão, deambulando, afebril, dispneico, normotenso, taquicardico, mantendo venóclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogisticos, abdômen ascistico doloroso à palpação, SVD com débito de 200ml de coloração alaranjada, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Marcela

1. Admissão

É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança.

Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde.

A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.

Procedimentos:

1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;

2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;

3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;

4. Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;

5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita;

6. Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de pertences; 

7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação;

8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;

9. Fazer o prontuário do paciente;

10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;

11. Anotar no relatório de enfermagem a admissão;

12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.

Exemplo de Admissão:

10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima para tratamento cirúrgico…

( o resto é como no prontuário)

2. Alta

Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa.

A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.

Procedimentos:

1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;

2. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saída do paciente;

3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;

4. Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;

5. Auxiliar o paciente a vestir-se;

6. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;

7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;

8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;

9. Transportar o paciente; 

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

3. Transferência interna do paciente

É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital. Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e troca do tipo de acomodação.

Procedimentos:

1. Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;

2. Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;

3. Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;

4. Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial;

5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando junto ao paciente;

6. Proceder o transporte do paciente, com auxílio;

7. Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;

8. Auxiliar na acomodação do paciente;

9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;

10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

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