REGISTRO DE ENFERMAGEM

REGISTRO DE ENFERMAGEM

Prontuário

É a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.

Informações em um prontuário

Identificação do cliente e dos dados demográficos; consentimento informado para tratamentos e procedimentos, histórico de enfermagem da admissão, diagnósticos ou problemas de enfermagem, plano de cuidados de enfermagem e/ou multidisciplinar, registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução, história médica, diagnóstico médico, prescrições terapêuticas, registro da evolução médica e das disciplinas de saúde, relatos dos exames físicos, relatos dos exames dos procedimentos cirúrgicos, plano e sumário de alta e outros.

Finalidades de um prontuário

Comunicação, faturamento financeiro, educação, histórico, pesquisa, auditoria, documentação Legal.

Características para uma documentação de qualidade

Ser concreto, ser exato, ser completo, ser atual, organizado, consciência da importância, responsabilidade profissional, definição clara das funções, rotinas escritas, clareza da escrita.

Como organizar um prontuário

Folha de Admissão: dados demográficos específicos sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.

Folha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.

Histórico de admissão de enfermagem: Sumário do histórico de enfermagem e exame físico.

Folhas de gráficos e fluxo: Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.

Anamnese e exame físico: Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.

Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do processo de enfermagem

Registro de medicamentos: Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.

Notas de Evolução médica: Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença.

Registro das disciplinas de cuidado de saúde: Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.

Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital.

Orientações legais para prontuário

Orientação: Não rasurar, aplicar corretivo líquido ou riscar os erros feitos durante o registro

Justificativa: O registro torna-se ilegível, pode parecer que você esteja tentando ocultar a informação ou apagar o registro.

Ação Correta: Fazer uma única linha sobre o erro e escrever a palavra erro acima dela em seguida realizar a anotação correta.

Orientação: Não escrever comentários retalia dores ou críticos sobre o cliente ou o cuidado prestado por outro profissional de saúde.

Justificativa: As frases podem ser usadas como evidencia de comportamento não profissional ou de má qualidade do cuidado.

Ação correta: Redigir com descrições objetivas do comportamento do cliente; os comentários devem ser colocados entre aspas.

Orientação: Corrigir todos os erros de imediato:

Justificativa: Os erros no registro podem levar a erros no tratamento

Ação correta: Evitar ter pressa para preencher o registro, certificar-se de que a informação está exata.

Orientação: Registrar todos os fatos

Justificativa: O registro deve ser exato e confiável

Ação Correta: Certificar-se de que a redação é concreta, não especular ou fazer suposição.

Orientação: Não deixar espaço em branco nas anotações de enfermagem.

Justificativa: Outra pessoa pode acrescentar informações incorretas no espaço

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